Wynajem powierzchni

Załącznik do zarządzenia NR 131.154.2019
Wójta Gminy Wiązowna
z dnia 2 września 2019 r.

WNIOSEK
o przyznanie rezerwacji stanowiska handlowego
na Targowisku Gminnym “Mój Rynek” w Wiązownie

1. Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy/dane i siedziby firmy:

2. Nr telefonu wnioskodawcy, e-mail:

3. NIP, REGON:

4. Okres wnioskowanej rezerwacji:
[ ] 30 dni
[ ] 3 miesiące
[ ] 6 miesięcy
[ ] 12 miesięcy

5. Symbol stanowiska handlowego:

6. Prowadzę (należy zaznaczyć):
[ ] działalność gospodarczą
[ ] działalność rolniczą
[ ] rolniczą działalność producencką, w tym podlegająca działom specjalnym produkcji rolnej
[ ] osoba fizyczna
[ ] rolnik
[ ] inne (jakie)

7. Szczegółowe określenie rodzaju sprzedawanego asortymentu:

8. Oświadczam, że zapoznałam/łem i zgadzam się z zapisami regulaminu targowiska gminnego “Mój Rynek” w Wiązownie oraz posiadam wszelkie niezbędne pozwolenia i/lub certyfikaty i/lub uprawnienia do handlu w/w asortymentem.


miejscowość, data


podpis wnioskodawcy/pieczęć