Opinia o możliwości podłączenia do sieci

Wiązowna, dnia

/imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy/dane siedziby firmy/

Zakład Gospodarki Komunalnej
w Wiązownie
ul. Boryszewska 2
05-462 Wiązowna

Wniosek

o wydanie opinii o możliwości podłączenia do sieci

wodociągowej / kanalizacyjnej

/działka, budynek mieszkalny projektowany lub istniejący, budynki inne/

lokalizacja

/nr ewid. działki, miejscowość/

i dostawę wody do celów

/bytowych, socjalnych, przemysłowych/

Przewidywana ilość wody i ścieków:

  1. woda – zapotrzebowanie średnie dobowe Qdśr  i przepływ obliczeniowy qs* na cele:
  • bytowe                                                       Qdśr [m3/d]         q [dm3]
  • przeciw pożarowe**                                                                                       q [dm3]

2. ścieki – ilość średnia dobowa i przepływ obliczeniowy

  • bytowe                                                       Qdśr [m3/d]         q [dm3]

*qs –  obliczeniowe  zapotrzebowanie  wody  w  obiekcie  w dm3/s,  na  które  wymiaruje  się  instalację;  uzupełnić  dla obiektów innych  niż budynki  mieszkalne jednorodzinne, na dostawę wody do celów innych niż bytowe oraz  dla odprowadzanych ścieków innych niż bytowe

** nie dotyczy zabudowy jednorodzinnej mieszkaniowej

UWAGA: przyjmuje się dobowo 0,1 m3 wody i ścieków/osobę w zabudowie mieszkaniowej

podpis wnioskodawcy

W załączeniu:

Mapa określająca usytuowanie nieruchomości względem sieci wodociągowej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu, ze wskazaniem miejsca poboru wody, 1 egz.

 

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie, z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.

2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@zgk-wiazowna.pl, telefonicznie: 22789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;

3.Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:

a) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);

b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);

c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. eRODO);

4.W związku z przetwarzaniem danych w celach,o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Zakładem Gospodarki Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.

5.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.

6.Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.

7.Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.

8.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

9.W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

10.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

Wiązowna, dn.

/własnoręczny podpis/