Wniosek o zawarcie umowy na dostawę wody/odprowadzanie ścieków

Wiązowna, dnia

(Imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, PESEL/NIP)

tel.

Zakład Gospodarki Komunalnej

w Wiązownie

ul. Boryszewska 2

05-462 Wiązowna

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY / ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW*

Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy na dostawę wody/odprowadzania ścieków* do nieruchomości /działki* mieszczącej się w miejscowości przy ul. działka nr ewid.

Oświadczam, że jestem:

[ ] właścicielem posesji,

[ ] współwłaścicielem – udział: ,

[ ] najemcą,

[ ] inne (jakie?)

Planowane zużycie wody: m3 / dobę lub ilość ludzi na posesji: Powyższą nieruchomość/działkę* przejmuję ze stanem nr wodomierza odczytanym dnia

Dodatkowe informacje/uwagi

W załączeniu:

[ ] kserokopia aktu własności,

[ ] odpis z księgi wieczystej,

[ ] inny dokument potwierdzający stan prawny nieruchomości

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarza niem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie, z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e mail : iod@zgk-wiazowna.pl, telefonicznie:  22 789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
a) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na
zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów
powszechnie obowiązującego prawa;
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Z akładem Gospodarki
Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład
Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia
przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na
zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

dnia

(własnoręczny podpis)