Wniosek o rozwiązanie umowy na dostawę wody/odprowadzanie ścieków

Wiązowna, dnia

(Imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, PESEL/NIP)

Tel.

Zakład Gospodarki Komunalnej

w Wiązownie

ul. Boryszewska 2

05-462 Wiązowna

WNIOSEK

O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY/ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW*

NR – / / /

Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy na dostawę wody/odprowadzania ścieków* z dniem do nieruchomości mieszczącej się w przy ul. której jestem właścicielem/współwłaścicielem* . Proszę o przesłanie korespondencji i zamykającej faktury VAT na adres

(adres korespondencyjny)

Obiekt powyższy przekazuję ze stanem wodomierza odczytanym dnia (obowiązuje w przypadku przekazania nieruchomości innemu odbiorcy).

Powodem rozwiązania umowy jest

Dane nowego właściciela **

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

**wyłącznie do wiadomości ZGK

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 20 16/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie, z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach
związanych z ochroną danych osobowych, e mail: iod@zgk-wiazowna.pl , telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:
a) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);

4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na
zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów
powszechnie obowiązującego prawa;
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Zakładem Gospodarki
Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład
Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
8. Pani/ Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na
zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Pani/Pana dane osobo we będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

dnia

(własnoręczny podpis)