Wniosek o przyznanie rezerwacji stanowiska handlowego na Targowisku Gminnym “Mój Rynek” w Wiązownie

Załącznik do zarządzenia Nr 131.154.2019

Wójta Gminy Wiązowna

z dnia 2 września 2019r.

WNIOSEK

o przyznanie rezerwacji stanowiska handlowego na Targowisku Gminnym “Mój Rynek” w Wiązownie

  1. Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy/dane i siedziba firmy

2. Nr telefonu wnioskodawcy, e-mail

3. NIP, REGON

4. Okres wnioskowanej rezerwacji:

[ ] 30 dni

[ ] 3 miesiące

[ ] 6 miesięcy

[ ] 12 miesięcy

5. Symbol stanowiska handlowego:

6. Prowadzę (należy zaznaczyć):

[ ] działalność gospodarczą;

[ ] działalność rolniczą;

[ ] rolniczą działalność producencką, w tym podlegającą działom specjalnym produkcji rolnej;

[ ] osoba fizyczna;

[ ] rolnik;

[ ] inne (jakie)

7. Szczegółowe określenie rodzaju sprzedawanego rodzaju

8. Oświadczam, że zapoznałam/łem i zgadzam się z zapisami regulaminu targowiska gminnego ” Mój Rynek” w Wiązownie oraz posiadam wszelkie niezbędne pozwolenia i/lub certyfikaty i/lub uprawnienia do handlu w/w asortymentem.

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy/pieczęć