Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej

Wiązowna, dnia

imię i nazwisko osoby / dane podmiotu ubiegającego się o przyłączenie

adres do korespondencji

telefon

e-mail

[ ] wyrażam zgodę na kontakt drogą mailową

Zakład Gospodarki Komunalnej 

w Wiązownie

ul. Boryszewska 2

05-462 Wiązowna

WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

DO SIECI WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACYJNEJ*

1. Lokalizacja nieruchomości lub obiektu, który ma zostać podłączony do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej*:

(adres, nr działki, obręb)

2. Informacja o przeznaczeniu i sposobie wykorzystania nieruchomości/obiektu:

Przeznaczenie nieruchomości:                                                                                    Sposób wykorzystywania:

[ ] budownictwo mieszkaniowe                                                          [ ] jednorodzinne

[ ] budownictwo mieszkaniowe – usługowe                                      [ ] wielorodzinne

[ ] obiekty wielkopowierzchniowe                                                     [ ] rekreacyjne

[ ] działalność produkcyjną – usługową                                             [ ] przemysłowe

­                                                                                                                                      [ ] inne

3. Maks. dobowe zapotrzebowanie wody (przepływ dobowy – Qd) :

  • cele bytowe:                                                  Qd = m3/d
  • cele technologiczne                                       Q= m3/d
  • cele przeciwpożarowe:                                  Q= m3/d
  • cele inne:                                                        Qd = m3/d

4. Maks. przepływ średniodobowy (Qśd) i maks. przepływ godzinowy (Qh):

Qśd = m3/d                               Qh = m3/h

5. Rodzaj odprowadzanych ścieków:

[ ] ścieki bytowe                                            [ ] ścieki przemysłowe

Wielkość ładunku zanieczyszczeń:

Maksymalny dobowy przepływ odprowadzanych ścieków:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu podjęcia działań niezbędnych do przyłączenia mojej nieruchomości do sieci, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawa z dnia 10 maja o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz.1000) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną załączoną do niniejszego wniosku.

(podpis osoby / podmiotu ubiegającego się o przyłączenie)

niepotrzebne skreślić*

W załączeniu:

1.Klauzula informacyjna RODO

2.szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu

Klauzula informacyjna RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie, z siedzibą 05-462 Wiązowna,  ul. Boryszewska 2.

2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@zgk-wiazowna.pl, telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;

3.Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:

a) w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);

b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);

c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);

4.W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Zakładem Gospodarki Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.

5.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.

6.Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.

7.Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.

8.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

9.W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

10.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat)