Oświadczenie o miejscu zamieszkania i adresie do korespondencji

OŚWIADCZENIE

O MIEJSCU ZAMIESZKANIA I ADRESIE DO KORESPONDENCJI

Imię i Nazwisko

Adres stałego zamieszkania

[ pole]                                                                                          

(miejscowość)                                                                             (kod pocztowy)                                                                  (poczta)

                                        

(ulica)                                                                                           (nr domu)

Adres do korespondencji

*wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania

[ pole]                                                                                   

(miejscowość)                                                                             (kod pocztowy)                                                                  (poczta)

                                         

(ulica)                                                                                           (nr domu)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz.553 z późn. zmianami) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych powyżej moich danych
osobowych przez Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie z siedzibą w Wiązownie ul. Boryszewska 2.

(data)

(podpis)

Oświadczenie sporządzone zostało na podstawie art. 75 § 1-2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zmianami)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie, z siedzibą 05-462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.

2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e-mail: iod@zgk-wiazowna.pl, telefonicznie: 22789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;

3.Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:

a)w celu zawarcia umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);

b)w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);

c)w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);

4.W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

a)organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

b)inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Zakładem Gospodarki Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.

5.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.

6.Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.

7.Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usług, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.

8.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

9.W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

10.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

dnia

(własnoręczny podpis)