Odbiór sieci wodociągowej / przyłącza wodociągowego / sieci kanalizacyjnej / przyłącza kanalizacyjnego

Wiązowna, dnia

(Imię i nazwisko, adres, PESEL)

tel.

Zakład Gospodarki Komunalnej

w Wiązownie

ul. Boryszewska 2

05-462 Wiązowna

Zwracam się z prośbą o odbiór sieci wodociągowej / przyłącza wodociągowego / sieci kanalizacyjnej / przyłącza kanalizacyjnego* i podpisanie umowy na dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków do dz. nr w miejscowości

[ ] Jednocześnie zwracam się z prośbą o wydanie potwierdzenia odbioru przyłącza.

W załączeniu:

  1. Geodezyjna inwentaryzacja powykonawcza.
  2. Szkic / Projekt

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwi etnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej Wiązownie, z siedzibą 05 462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e mail: iod@zgk wiazowna.pl , telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwi etnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej: RODO) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zakład Gospodarki Komunalnej Wiązownie, z siedzibą 05 462 Wiązowna, ul. Boryszewska 2.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, e mail: iod@zgk wiazowna.pl , telefonicznie: 22 789 01 33 lub listownie na adres Zakładu;
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie:                                                                                                       a) w celu zawarci a umowy wykonania usług (podstawa z art. 6 ust 1 lit. b RODO);
b) w celach archiwalnych (dowodowych) będących realizacją obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO);
c) w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publiczn ym lub w ramach sprawowania
władzy publicznej powierzonej administratorowi (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. e RODO);
4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na
zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów
powszechnie obowiązującego prawa;
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Zakładem Go spodarki
Komunalnej w Wiązownie przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zakład
Gospodarki Komunalnej w Wiązownie.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a t akże prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
6. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (UODO), ul. Stawki 2, 00 193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pa na dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z celem, do którego zostały zebrane.
7. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest dobrowolne, niemniej jest ono warunkiem zawarcia i/lub realizacji umowy oraz świadczenia usłu g, zapewnienia komunikacji, obsługi zgłoszeń i reklamacji. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości współpracy z Administratorem danych.
8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
9. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na
zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
10. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań Administratora zgodnie z ich celem, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń, w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego (5 lat).

Wiązowna, dnia

(własnoręczny podpis)